國泰人壽倍心守護公教長期照顧終身健康保險(外溢型)(實物給付型保險商品)

條款項目（附條號與原文）

共 17 項；點「條款原文」展開逐字引文，多段引文之間以「……」省略。

觸發型別

長照＋特定傷病：長期照顧狀態之外，條款另列幾項特定傷病（例如腦中風後障礙、癱瘓），符合條款定義也給付同類保險金

第五條・條款原文

「保險年齡滿十五歲，因疾病、傷害、體質衰弱或認知障礙經醫院專科醫師診斷確定符合第二條第七款之「長期照顧狀態」」

……「經初次診斷確定罹患第二條第八款之「特定傷病」者」

給付條件（長照狀態定義）

長期照顧狀態（15 歲起）：六項 ADLs 有三項以上障礙或失智 CDR≥2；另保 13 項條款定義的特定傷病（一次 6 倍＋每年 12 倍）。ADLs 6 項：進食、移位、如廁、沐浴、平地行動、更衣；需 3 項以上障礙。認知功能：持續失智狀態（附件／附表 ICD-10-CM 所列項目）且臨床失智量表 CDR 達中度以上。診斷資格：醫院專科醫師。長期照顧狀態只適用保險年齡滿 15 歲。特定傷病 13 項：腦中風後障礙（重度）、癱瘓（重度）、嚴重阿茲海默氏症、嚴重巴金森氏症、嚴重頭部創傷、嚴重肌肉失養症、急性腦炎併神經障礙後遺症、嚴重運動神經元疾病、脊髓灰質炎併神經障礙後遺症、多發性硬化症、良性腦腫瘤併神經障礙後遺症、嚴重類風濕性關節炎、深度昏迷

第二條・條款原文

「其進食、移位、如廁、沐浴、平地行動及更衣等六項日常生活自理能力」

……「持續存有三項（含）以上之障礙。」

……「評估達中度（含）以上（即CDR大於或等於2分，非各分項總和）者。」

……「（十三）深度昏迷」

保險金額代表什麼

保險金額是月給付基準：分期每年 12 倍（服務或現金）

第十二條・條款原文

「按當時之「保險金額」的十二倍，給付長期照顧分期保險金。」

失能給付

條款沒有另外的失能給付

等待期間

契約生效後 30 天；只適用特定傷病；意外所致的癱瘓（重度）、嚴重頭部創傷不受等待期間限制；長照狀態沒有等待期間

第二條・條款原文

「「等待期間」：指自本契約生效日起持續有效三十日之期間。」

免責期間

90 天：專科醫師診斷確定長期照顧狀態之日起持續 90 日，期滿仍生存且仍符合才給付

第二條・條款原文

「「免責期間」：指被保險人經醫院專科醫師診斷確定為長期照顧狀態之日起算，持續達九十日之期間而言。」

一次金

長期照顧復健保險金：15 歲起符合長照且免責期間屆滿，給付保險金額 6 倍，終身一次；領取後不得再選特定傷病保險金。特定傷病保險金同為 6 倍一次

第十一條、第十五條・條款原文

「本公司於免責期間屆滿之翌日，按「保險金額」的六倍，給付「長期照顧復健保險金」，惟終身以領取一次為限。」

……「本公司按「保險事故日」時之「保險金額」的六倍，給付「特定傷病保險金」」

分期給付

長照分期每年一次，須仍生存且符合長照狀態，每次可選長期照顧分期服務（實物給付：合作長照機構依照顧計畫提供服務，限六都服務區域，額度為保險金額 12 倍）或現金，最多 16 次；特定傷病分期每年 12 倍（週年日生存即給付）最多 16 次；長照與特定傷病只能擇一申領，不會兩邊都領

第十二條、第十六條・條款原文

「本公司給付「長期照顧分期服務」及「長期照顧分期保險金」之次數合計以十六次為最高給付次數上限。」

……「本公司給付「特定傷病分期保險金」之次數合計以十六次為最高給付次數上限。」

給付上限與契約終止

長照給付（復健保險金、分期）與特定傷病給付（一次、分期）只能擇一：申領其中一邊後，不得同時或嗣後申領另一邊；所選那邊分期最多 16 次，達上限、身故或 98 歲保單年度終了契約終止；多項特定傷病只給付一項

第十條、第十一條、第十五條・條款原文

「三、本公司依第十二條約定給付「長期照顧分期服務」及「長期照顧分期保險金」之次數合計已達十六次。四、本公司依第十六條約定給付「特定傷病分期保險金」之次數合計已達十六次。」

……「被保險人申領「長期照顧復健保險金」之給付，不得於同時或嗣後選擇申領「特定傷病保險金」或「特定傷病分期保險金」。」

……「被保險人申領「特定傷病保險金」之給付，不得於同時或嗣後選擇申領「長期照顧復健保險金」或「長期照顧分期服務或長期照顧分期保險金」。」

其他給付

條款沒有這項約定

豁免保費

繳費期間內 15 歲起符合長照狀態且免責期間屆滿（狀態消滅即停止），或罹患特定傷病（保險事故日後），豁免續期保費

第十七條・條款原文

「確定之日起，豁免本契約（不含其他附約、附加條款及批註條款）長期照顧期間之續期保險費」

……「本契約保險費豁免期間，被保險人若未繼續符合「長期照顧狀態」時，本公司即停止豁免保險費。」

長照狀態消滅後

長期照顧狀態消滅即暫停分期給付；之後契約有效期間內再符合長照狀態，仍繼續給付並豁免保費

第十四條・條款原文

「惟被保險人嗣後於本契約有效期間內，若再符合「長期照顧狀態」者，本公司仍依第十二條約定給付「長期照顧分期服務」或「長期照顧分期保險金」並豁免保險費。」

投保前已發生的疾病

條款的「疾病」限生效日（或復效日）起所發生；投保前已發生的疾病所致不在保障範圍

第二條・條款原文

「「疾病」：指被保險人自本契約生效日或復效日（含）起所發生」

身故給付

沒有身故給付

祝壽、滿期給付

沒有祝壽或滿期給付

續保／更約

條款沒有這項約定

除外責任

故意行為（含自殺及自殺未遂）、犯罪行為、非法施用毒品

第二十七條・條款原文

「一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。」

……「二、被保險人之犯罪行為。」

……「三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。」