南山人壽溢路陪伴長期照顧健康保險

條款項目（附條號與原文）

共 17 項；點「條款原文」展開逐字引文，多段引文之間以「……」省略。

觸發型別

長期照顧狀態型：專科醫師診斷確定符合長期照顧狀態：六項日常生活活動（ADLs）有三項以上障礙，或持續失智狀態且臨床失智量表（CDR）達門檻

第五條・條款原文

「因疾病、傷害、體質衰弱或認知障礙經醫院專科醫師診斷確定符合第二條第九款之「長期照顧狀態」」

給付條件（長照狀態定義）

生理功能障礙：巴氏量表或其他臨床量表判定六項 ADLs 持續有三項以上障礙；或認知功能障礙：持續失智狀態且 CDR≥2。ADLs 6 項：進食、移位、如廁、沐浴、平地行動、更衣；需 3 項以上障礙。認知功能：持續失智狀態（附表 ICD-10-CM 所列項目）且臨床失智量表 CDR 達中度以上。診斷資格：醫院專科醫師（復健科、神經科、精神科或主要疾病相關科別）

第二條・條款原文

「其進食、移位、如廁、沐浴、平地行動及更衣等六項日常生活自理能力」

……「持續存有三項（含）以上之障礙。」

……「評估達中度（含）以上（即CDR大於或等於2分，非各分項總和）者。」

保險金額代表什麼

保險金額是每年分期給付金額，一次金也是 1 倍保險金額（乘健康促進係數）

第十三條・條款原文

「按診斷確定日當時之「保險金額」乘以診斷確定當時被保險人適用之「健康促進係數」後之金額」

失能給付

完全失能（附表一 7 項）：一次金保險金額×健康促進係數；分期每年保險金額乘係數

第十一條・條款原文

「致成附表一所列完全失能等級之一者，經醫院診斷確定後，且至診斷確定完全失能之日仍生存者」

等待期間

契約生效後 30 天；意外傷害所致不受限制；只適用 1–6 級失能豁免保費：疾病須自生效日起持續有效第 31 日開始發生；長照與完全失能沒有等待期間

第二條・條款原文

「致成附表二所列第一至六級失能程度之一者」

免責期間

90 天：專科醫師診斷確定長期照顧狀態之日起持續符合 90 日，期滿仍生存且仍符合才給付

第二條・條款原文

「免責期間：係指被保險人經專科醫師診斷確定為「長期照顧狀態」之日起算，且持續符合「長期照顧狀態」達九十日之期間。」

一次金

免責期間屆滿：給付保險金額（投保 16 歲以上乘健康促進係數 1.00–1.03），限一次；與完全失能一次金擇一

第十三條・條款原文

「按診斷確定日當時之「保險金額」乘以診斷確定當時被保險人適用之「健康促進係數」後之金額」

分期給付

每年給付保險金額，第 2 期起乘附表係數（1.02 逐次加 0.02，第 15 次 1.28）；第 2 期起須仍生存且持續符合長期照顧狀態；與完全失能分期合併最多 15 次

第十四條・條款原文

「並於前開免責期間屆滿翌日後每屆滿一年之日（無同一月日者，為該月之末日），且被保險人仍生存並持續符合「長期照顧狀態」時，按當時之「保險金額」乘以附表四所對應分期保險金係數後之金額給付第二期（含）以後之「長期照顧分期保險金」」

給付上限與契約終止

長期照顧分期與完全失能分期合併 15 次為限，達上限契約終止；契約期滿後已在給付中的分期繼續給付至次數屆滿、身故或狀態消滅

第十二條、第十四條・條款原文

「自第一次給付之日起算合計最高以十五次(每一期為一次)為限。」

……「本公司仍繼續給付「長期照顧分期保險金」至前項約定給付次數屆滿、被保險人身故或因」

其他給付

條款沒有這項約定

豁免保費

繳費期間內致成第 1–6 級失能，或符合長照狀態且免責期間屆滿，豁免保費；長照分期暫停時，下一保單年度起暫停豁免

第十六條・條款原文

「本公司自暫停給付「長期照顧分期保險金」之下一保單年度起暫停豁免保險費。」

長照狀態消滅後

長期照顧狀態消滅即暫停分期給付；之後契約有效期間內再符合條件仍繼續給付（次數合併計算）

第十五條・條款原文

「若被保險人嗣後於本契約有效期間內再符合前條約定之給付條件時，本公司仍依前條約定給付「長期照顧分期保險金」」

投保前已發生的疾病

長照與完全失能的「疾病」限生效日（或復效日）起所發生；投保前已發生的疾病所致不在保障範圍

第二條・條款原文

「疾病：係指被保險人自下列時點開始或復效日（含）起所發生之疾病」

身故給付

沒有身故給付

祝壽、滿期給付

沒有祝壽或滿期給付

續保／更約

條款沒有這項約定

除外責任

故意行為（含自殺及自殺未遂）、犯罪行為、非法施用毒品

第二十二條・條款原文

「一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。」

……「二、被保險人之犯罪行為。三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。」